Vướng mắc trong thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ở Nam Ðịnh

Tại tỉnh Nam Ðịnh, bên cạnh tỷ lệ người dân tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) rất thấp, thì giữa một số cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) và cơ quan bảo hiểm xã hội chưa có tiếng nói chung trong thực hiện thanh toán chi phí KCB cho người bệnh có thẻ BHYT.

alt

Ảnh minh họa.

Thiếu thống nhất giữa bệnh viện và Bảo hiểm xã hội

Giám đốc Bệnh viện đa khoa TP Nam Ðịnh Hoàng Cao Sạ cho biết: Theo hợp đồng đã kýấ giữa Bảo hiểm xã hội (BHXH) thành phố và bệnh viện thì hằng quý BHXH có trách nhiệm tạm ứng cho cơ sở KCB tối thiểu 80% chi phí KCB BHYT đã được cơ quan BHXH thẩm định. Thực tế, năm 2011, cơ quan BHXH thẩm định số chi phí KCB cho người bệnh BHYT hơn 14 tỷ 700 triệu đồng. Nhưng số được quyết toán là hơn 342 triệu 800 nghìn đồng, còn lại là số vượt quỹ chưa được quyết toán, trong đó, BHXH mới tạm ứng hơn 9 tỷ 410 triệu đồng, còn thiếu gần năm tỷ đồng. Trong năm tháng đầu năm 2012, bệnh viện đã chi phí KCB cho người bệnh BHYT hơn 3 tỷ 635 triệu đồng. Ngày 9- 3, BHXH mới chuyển tiền tạm ứng quý  I năm 2012 cho bệnh viện là hơn 2 tỷ 240 triệu đồng và đến nay, BHXH vẫn chưa cho tạm ứng kinh phí KCB quý II năm 2012. Do vậy, một số đơn vị cung ứng thuốc đã ngừng cấp thuốc cho bệnh viện. Tính đến ngày 31-5, bệnh viện đã nợ tiền mua thuốc gần 4 tỷ 400 triệu đồng. Hiện tại, bệnh viện chỉ có khả năng cung cấp thuốc cho người bệnh BHYT trong vòng một tháng nữa.

Kế toán trưởng Bệnh viện đa khoa TP Nam Ðịnh Mai Thị Liễu cho biết thêm: Từ Nghị định 63/2005/NÐ-CP về điều lệ BHYT đến Luật BHYT năm 2009 đều có điểm bất cập chung, đó là: Quỹ KCB phân bổ theo đăng ký ban đầu, nhưng khi thanh toán lại áp dụng cho toàn tuyến từ cơ sở đến T.Ư, trong đó chi phí khám đa tuyến cũng tính về nơi đăng ký KCB ban đầu, cho nên tình trạng vượt quỹ, chưa điều trị đã âm là điều đương nhiên.

Hiện nay, có ba hình thức thanh toán chi phí KCB BHYT, gồm: thanh toán theo định suất (tức là khoán quỹ KCB), theo phí dịch vụ và theo ca bệnh. Bắt đầu từ tháng 6-2010, BHXH và Sở Y tế tỉnh Nam Ðịnh thống nhất chỉ định bốn cơ sở y tế trên địa bàn, trong đó có Bệnh viện đa khoa huyện Mỹ Lộc thực hiện thí điểm phương thức thanh toán này. Nhưng sau hơn một năm triển khai, ngày 27-9-2011, Bệnh viện Mỹ Lộc có tờ trình xin thay đổi phương thức thanh toán theo phí dịch vụ nhưng đến nay vẫn không nhận được hồi âm. Nguyên nhân chính là người bệnh có thẻ đăng ký KCB ban đầu tại bệnh viện nhưng phần lớn lại tự đi KCB tại các cơ sở y tế khác trong và ngoài tỉnh (khoảng hơn 9.000 lượt/năm), chủ yếu là vượt tuyến, trái tuyến. Trong khi quỹ KCB theo định suất được BHXH huyện giao trong năm 2011 chỉ khoảng chín tỷ đồng, nhưng chi phí đa tuyến đã chiếm khoảng năm tỷ đồng (tức 55% tổng quỹ KCB). Lãnh đạo bệnh viện cho rằng, đây là điều bất hợp lý.

Kế toán trưởng Bệnh viện đa khoa huyện Mỹ Lộc Phạm Thi cho biết: Năm 2011, đơn vị vượt quỹ hơn 2 tỷ 850 triệu đồng, số tiền này BHXH khoanh lại chưa cho quyết toán. Riêng trong quý I năm 2012, số tiền vượt quỹ lên tới gần một tỷ đồng, trong đó chi phí KCB phát sinh ngoài cơ sở (tức vượt tuyến, trái tuyến) đã chiếm 77,2% quỹ KCB BHYT. Ngoài ra, cho đến nay, cơ quan BHXH chưa có thông báo quỹ KCB của quý II năm 2012, cho nên gây ra nhiều khó khăn trong hoạt động. Ban giám đốc bệnh viện rất lo lắng vì đơn vị đang nợ hơn ba tỷ đồng tiền thuốc của 15 đơn vị cung ứng và bắt đầu từ tháng 6 – 2012, Xí nghiệp Dược phẩm T.Ư 2 đã ngừng cấp thuốc cho bệnh viện.

Cần giải pháp tháo gỡ vướng mắc

Theo thông tin từ BHXH tỉnh Nam Ðịnh, toàn tỉnh hiện có 11 trong số 34 cơ sở y tế đang áp dụng thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất. Riêng quí I năm 2012, có bảy trong số 11 cơ sở y tế vượt quỹ KCB, chỉ có hai đơn vị kết dư. Trưởng phòng Giám định (BHXH tỉnh) Trần Thị Kim Dung cho biết: Việc áp dụng thanh toán theo định suất đã được sự thống nhất của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam. Theo lộ trình, năm 2011, mỗi địa phương có 30% số cơ sở KCB thực hiện theo định suất; năm 2013 là 60% và năm 2015, tất cả các cơ sở y tế đều phải thực hiện. Theo bà Trần Thị Kim Dung, đây là quy định bắt buộc, không có ngoại lệ. Tuy nhiên, đối với tỉnh Nam Ðịnh việc triển khai sẽ rất khó khăn vì tỷ lệ bao phủ BHYT ở địa phương rất thấp (43,38% số dân), trong khi bình quân cả nước là 63,7% số dân. Vì thế, chi phí bình quân KCB trên đầu người của tỉnh cũng thấp và việc bù trừ, hỗ trợ lẫn nhau giữa các nhóm đối tượng KCB BHYT cũng không đáng kể. Mặt khác, cơ sở vật chất và trang thiết bị y tế, nhất là tuyến y tế cơ sở còn thiếu thốn, có trạm y tế xã không có bác sĩ, đã ảnh hưởng đến việc thu hút đối tượng tham gia BHYT.

Theo Sở Y tế tỉnh Nam Ðịnh, Luật BHYT đã từng bước đi vào cuộc sống, nhận thức của người dân về BHYT được cải thiện. Chính sách BHYT đã góp phần cải thiện chất lượng dịch vụ tại cơ sở y tế, nâng cao ý thức của cán bộ, nhân viên y tế trong thực hiện các quy chế chuyên môn. Tuy nhiên, trong quá trình triển khai đã gặp một số vấn đề phát sinh cần tháo gỡ, đó là: Sở Y tế chưa có Phòng BHYT để tham mưu quản lý nhà nước về BHYT. Sự phối hợp giữa cơ quan BHXH và ngành y tế còn hạn chế, thiếu sự thống nhất. Quan điểm của hai ngành rất khác nhau trong sử dụng các dịch vụ y tế, chỉ định lựa chọn sử dụng thuốc chữa bệnh và không thống nhất trong quá trình giám định chi phí KCB BHYT. Chỉ đến khi thanh toán, quyết toán, mới đưa ra quan điểm không nhất trí và xuất toán của cơ sở KCB, gây áp lực cho các bệnh viện.

Phó Giám đốc Sở Y tế Nam Ðịnh Trương Tiến Lập cho rằng, quá trình thẩm định quyết toán qua nhiều mức xét duyệt từ BHXH huyện đến BHXH tỉnh, trong khi đó việc chuyển kinh phí tạm ứng hằng quý lại từ BHXH tỉnh xuống BHXH huyện, rồi mới đến bệnh viện, cho nên việc tạm ứng thường chậm, gây khó khăn cho các cơ sở y tế, nhất là trong thanh toán tiền thuốc chữa bệnh cho các đơn vị cung ứng. Bên cạnh đó, công tác phát hành thẻ BHYT chưa thật sự đáp ứng theo quy định: mã thẻ mờ, in sai nội dung (giới tính, mã quyền lợi…), địa chỉ tại mã thẻ ghi không rõ ràng, gây khó khăn cho việc kiểm tra, giám sát. Mặc dù người bệnh đã có thẻ KCB BHYT nhưng các khâu trong thủ tục hành chính còn gây phiền hà. Ðây cũng là nguyên nhân không nhỏ làm cho người dân không mặn mà tham gia BHYT.

Những khó khăn, vướng mắc nêu trên cần được tháo gỡ kịp thời để giúp Luật BHYT đi vào cuộc sống, phù hợp với điều kiện thực tế của cơ sở y tế và nhu cầu KCB của người dân.

(Báo Nhân Dân).

Comments are closed.