Tỷ lệ gian lận bảo hiểm sức khỏe cao nhất tại Châu Á Thái Bình Dương

(Webbaohiem) – Ngành bảo hiểm mất khoảng 1 tỷ đô la Mỹ do gian lận bồi thường bảo hiểm sức khỏe mỗi năm, nhưng không đủ thời gian, nguồn lực và quy mô để kiểm soát vấn đề này. Châu Á Thái Bình Dương là khu vực có tỷ lệ gian lận bảo hiểm cao nhất với 4% – cao gấp đôi so với khu vực Châu Âu, Trung Đông và Châu Phi (EMEA) và gần gấp ba so với Mỹ. Đây là vấn đề mà công ty tái bảo hiểm RGA đã cố gắng giải quyết bằng giải pháp tự động hóa giải quyết yêu cầu bồi thường.

Phát biểu tại Hội nghị thượng đỉnh online về Bồi thường bảo hiểm do Tạp chí Bảo hiểm châu Á tổ chức chiều ngày 02/02, ông Wenyu Ji, Trưởng nhóm đổi mới kỹ thuật số RGAX và ông Steve Who, Giám đốc điều hành kiêm Giám đốc bồi thường bảo hiểm sức khỏe tại RGA, cho biết rằng giá trị trung bình mỗi yêu cầu bồi thường bảo hiểm y tế là nhỏ, nhưng tổng số yêu cầu từ các danh mục bảo hiểm sức khỏe là rất lớn do tần suất khiếu nại cao.

Các công ty bảo hiểm phải tập trung nỗ lực xác định gian lận của mình đối với các trường hợp lớn, khiến cho một số lượng lớn các gian lận chưa được xác định tiềm ẩn trong các yêu cầu bồi thường còn lại. Theo cuộc khảo sát gian lận khiếu nại toàn cầu năm 2017, chỉ 24% các yêu cầu bồi thường bảo hiểm y tế được kiểm tra để xác định gian lận – phần lớn là các quyền lợi về tính mạng và tử vong. Ngược lại, tần suất khiếu nại bồi thường cao nhất là về quyền lợi sức khỏe và y tế chỉ chiếm 4% trong số các yêu cầu được kiểm tra. Hơn nữa, quá trình rà soát các yêu cầu bồi thường vẫn phụ thuộc nhiều vào thao tác của con người và tốn nhiều thời gian.

Ông Jil nói: “Một cách tự nhiên, chúng tôi hướng tới công nghệ để được trợ giúp. Các công ty tái bảo hiểm cung cấp giải pháp đánh giá rủi ro tự động vào mọi lúc, vậy chúng ta có thể làm điều tương tự đối với quản lý bồi thường không?”

Tần suất bồi thường cao là một lợi ích đối với giải pháp tự động, vì nó cung cấp cho thuật toán máy học nhiều ví dụ và trường hợp để học hỏi. Mục đích là để có một giải pháp cung cấp việc ra quyết định nhất quán dựa trên bằng chứng và giảm sai sót dựa trên phán đoán. Điều này hy vọng sẽ dẫn đến giảm chi phí bồi thường và tăng lợi nhuận cho các công ty bảo hiểm.

Các loại gian lận phổ biến

Một loại gian lận bảo hiểm y tế phổ biến là nâng cấp mã hóa hoặc chia nhỏ một thủ tục. Ở một số thị trường nhất định, trong quá trình giải quyết bồi thường, mỗi thủ tục được cấp một mã, tương ứng với mức độ nghiêm trọng hoặc phức tạp của thủ tục đó.

Ông Who cho biết: “Nhiều lần, các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có xu hướng đánh lừa hệ thống bằng cách chia nhỏ một thủ tục lớn thành các thủ tục nhỏ hơn, dẫn đến chi phí cao hơn so với một thủ tục lớn duy nhất. Còn nâng cấp mã hóa là khi nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sử dụng mã cho một quy trình phức tạp hơn so với những gì đã thực sự được thực hiện”.

Ông cũng chỉ ra rằng ở Châu Á Thái Bình Dương, bệnh nhân còn được cho nhập viện một đêm vì các thủ tục y tế đơn giản như nội soi. Ông nói: “Thông thường, ở những nơi khác trên thế giới, đây là những thủ tục trong ngày, không cần nằm viện”.

Ông Who kết luận, ngành bảo hiểm có nhiều cơ hội để xác định và quản lý những rò rỉ và lạm dụng hệ thống này.

Trần Lâm (chuyển ngữ).