Thanh toán định suất Bảo hiểm y tế: Nhận diện đúng để làm đúng (27/10/2012)

altKhi nạn lạm dụng quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT) từ phía cơ sở khám chữa bệnh đang phổ biến, gia tăng và khó kiểm soát, tin Đà Nẵng sẽ áp dụng rộng rãi thanh toán bảo hiểm y tế theo định suất từ năm 2013 là một tin vui. Thanh toán định suất BHYT cần được nhận diện đúng để làm đúng.

Thanh toán BHYT theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám, chữa bệnh bình quân tính trên mỗi thẻ BHYT theo các nhóm đối tượng trong thời gian đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế. Theo đó, mỗi năm, BV được BHYT chi cho một khoản tiền cố định tính theo đầu số thẻ BHYT mà BV quản lý, nếu tiêu quá sẽ không được bù.

9 tháng đầu năm nay, các cơ sở khám chữa bệnh ở TP Đà Nẵng thanh toán khám chữa bệnh BHYT theo định suất đều có tỷ lệ bội chi quỹ thấp hơn các BV thanh toán theo dịch vụ như BV Giao thông Đà Nẵng, BV Hoàn Mỹ, Trung tâm y tế quận Liên Chiểu. Từ quý 4 năm ngoái, Bảo hiểm xã hội thành phố này cùng Sở Y tế bắt đầu triển khai thanh toán khám chữa bệnh BHYT theo định suất tại 5 cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.

Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm (Bộ Y tế) Tống Thị Sông Hương cho rằng hình thức thanh toán mới giúp BV chủ động về tài chính, khuyến khích BV sử dụng thuốc và dịch vụ y tế hiệu quả hơn. Cách làm này cũng giúp BV giảm bớt thủ tục hành chính vì chỉ cần tiến hành khâu giám định tổng hợp chi phí cuối cùng chứ không cần phải qua các khâu giám sát, kiểm tra trước đó.

Tất nhiên còn có ý kiến lo ngại, tính theo định suất ảnh hưởng tới bệnh nhân khi được sử dụng thuốc và các xét nghiệm ít đi. Nơi được số đầu thẻ BHYT cao, người bệnh được khám, cấp thuốc đầy đủ nhưng cũng ở BV cùng tuyến có số đầu thẻ BHYT thấp, người bệnh thiệt thòi vì chỉ được nhận những dịch vụ, thuốc men hạn hẹp…Cách tính mới này cũng không chắc được đồng thuận từ một số BV. Lý do là không bị định suất khống chế, tình trạng lạm dụng thống kê đang có “lợi” cho nhiều BV, dù nó gây thất thoát rất lớn cho quỹ BHYT. Phương thức này bị kêu “ít thuận lợi, nhiều hạn chế” còn vì BV tuyến dưới phải gồng mình thanh toán chi phí KCB cho những bệnh nhân tự ý vượt lên tuyến trên.

Nhưng nhìn đại cục, những tiêu cực trong thanh toán BHYT không định suất đã quá lớn. Chỉ việc các BV thống kê “gian” ngoài định suất, áp giá thuốc, giá dịch vụ kỹ thuật không đúng quy định…khiến BHXH Việt Nam năm 2011 đã phải xuất toán hơn 50 tỷ đồng do các cơ sở khám chữa bệnh thanh toán sai quy định. Quỹ BHYT có nguy cơ vỡ…

Đó là lý do chính khiến BHXH và Bộ Y tế muốn đẩy nhanh tiến độ thanh toán theo định suất, dù đảm bảo công bằng tuyệt đối cho bệnh nhân là không dễ. Khi thanh toán theo phương thức này, ít ra các thầy thuốc bớt được những ám ảnh có tính kinh tế mong “ăn ra” kinh phí dịch vụ. Họ phải cân nhắc thuốc, chỉ định dịch vụ khám bệnh, xét nghiệm…sao cho đạt hiệu quả cao mà tiết kiệm vừa đủ. Vấn đề y đức một lần nữa phải được lãnh đạo các BV đề cao.

Bảo hiểm xã hội Đà Nẵng cho biết sẽ phối hợp với Sở Y tế áp dụng phương thức thanh toán bảo hiểm y tế theo định suất trong năm 2013 tại tất cả các trung tâm y tế quận, huyện với phần quỹ khám chữa bệnh giao cho các cơ sở không vượt tổng quỹ khám chữa bệnh của địa phương. Các cơ sở khám chữa bệnh phải lựa chọn, chỉ định điều trị, sử dụng thuốc hợp lý để tiết kiệm, tránh lạm dụng các dịch vụ kỹ thuật cao, giảm bớt các vướng mắc trong các thủ tục thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT. Góp phần giải quyết tình trạng vượt tuyến, chuyển viện không cần thiết.

Dự án mô hình thanh toán theo định suất tại trạm y tế xã cũng đã được Bộ Y tế lựa chọn thí điểm tại 3 xã Kong Lơng Khơng, Lơ Ku và Kon Bla thuộc huyện K’Bang, tỉnh Gia Lai hơn một năm trước. Theo thống kê, tình hình cung ứng thuốc tại 3 trạm y tế này khá đầy đủ, liên tục. Thời gian chờ khám của bệnh nhân dưới 15 phút. 99,4% số người được hỏi cho biết, sẽ quay lại trạm y tế khám khi bị bệnh. Lãnh đạo Bộ Y tế đã chỉ đạo nhân rộng mô hình này – thanh toán theo định suất tại trạm y tế xã – ra các vùng miền trên cả nước để đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh cho nhân dân, đặc biệt người dân ở vùng sâu, vùng xa.

Thực tế tại nhiều địa phương làm tốt thanh toán định suất đang cho thấy nguy cơ vỡ Quỹ BHYT đang được ngăn chặn tích cực. Theo lộ trình thực hiện áp dụng phương thức thanh toán định suất năm 2013 là 60%, năm 2015 là 100% cơ sở khám chữa bệnh đăng ký ban đầu phải áp dụng phương thức thanh toán này.

Nguồn daidoanket.vn

{flike}

Comments are closed.