Dự án Luật Bảo hiểm Y tế: Bài toán còn nhiều ẩn số

 Thế nào là BHYT toàn dân?

      BHYT toàn dân là mục đích cuối cùng mà chúng ta kỳ vọng. Vậy mà, cho tới lúc này, khi dự luật đã được đặt trên bàn nghị sự của Quốc hội vẫn còn những tranh luận thế nào là BHYT toàn dân.  Phải chăng, khi BHYT đạt đến một độ bao phủ nhất định (80% dân số chẳng hạn) thì được gọi là BHYT toàn dân? Và có nhất thiết tất cả mọi người phải cùng “chui vào một rọ” duy nhất là BHYT của Nhà nước hay ai thích tham gia ở đâu thì tùy miễn là mọi người đều được bảo hiểm khi ốm đau, bệnh tật?

      Dự luật đang được thiết kế theo hướng sẽ mở dần diện bắt buộc tham gia BHYT, để từng bước đưa các nhóm dân cư vào mạng lưới BHYT quốc gia. Điều này có nghĩa rồi đây mọi công dân sẽ bắt buộc phải tham gia vào mạng lưới này. Khái niệm về BHYT toàn dân hình như đã thấp thoáng đâu đó. Song đọc cả dự luật vẫn không thấy có điều luật nào động chạm tới vấn đề này. Một khi khái niệm còn chưa thống nhất thì sẽ rất khó cho việc định hình các chính sách BHYT. Bởi nếu không rõ mình muốn gì thì làm sao có thể tìm ra đường để đi đến đích?

      Con đường nào dẫn tới BHYT toàn dân?

      Khái niệm đã là như vậy, con đường để đi tới đó còn mơ hồ hơn nữa. Dự luật đang mở ra 2 con đường vừa bắt buộc vừa tự nguyện. Trong khi rất nhiều chuyên gia cho rằng dựa vào BHYT tự nguyện thì sẽ không bao giờ có BHYT toàn dân. Vì tự nguyện có nghĩa muốn thì tham gia không thì thôi. Và ai sẽ muốn? Chắc chắn sẽ chỉ là những người có nhu cầu cần chăm sóc sức khoẻ. Vậy là nguyên tắc chia sẻ rủi ro, lấy số đông bù số ít của bảo hiểm sẽ không thể phát huy… BHYT tự nguyện vẫn luôn chênh vênh đứng trước bờ vực phá sản vì sự “lựa chọn ngược” (người có nguy cơ sẽ tham gia). Trong bất cứ chương trình tự nguyện nào cũng sẽ có tình trạng như vậy. 

      Đồng ý rằng trong khi chưa thể áp đặt toàn dân tham gia BHYT bắt buộc thì vẫn cần có hình thức bảo hiểm tự nguyện. Song, để đảm bảo tính bền vững của chính sách BHYT, dự luật cần  bổ sung những điều kiện ràng buộc chặt chẽ để BHYT tự nguyện không chỉ “mời gọi” những người đã hoặc có nguy cơ ốm tham gia. Một trong những điều kiện này là việc  tham gia BHYT theo hộ gia đình. Chỉ có bảo hiểm cá nhân không thể dẫn dắt chúng ta đến  với BHYT toàn dân, đó là kinh nghiệm của thế giới. Đa phần các nước đều đi theo con đường này trừ trường hợp như Thái Lan có sự hỗ trợ từ phía Nhà nước cho nhóm đối tượng không ăn lương. Dự luật cũng đề cập đến việc tham gia BHYT tự nguyện theo hình thức hộ gia đình. Tuy nhiên, thế nào là hình thức hộ gia đình và thân nhân người lao động gồm những ai thì lại chưa được định hình rõ trong Luật.

      Muốn tiến tới BHYT toàn dân cần đa dạng hoá các loại hình BHYT. Đặc biệt BHYT tự nguyện phải trở về đúng nghĩa của nó như một loại hình bảo hiểm bổ sung dành cho những đối tượng có nhu cầu cao hơn với khả năng đóng góp cao hơn. Song quyết định sự phát triển bền vững của BHYT tự nguyện trước hết ở chất lượng của dịch vụ y tế. Nhà nước nên xác định sẽ quản lý những vấn đề gì trong BHYT nói riêng và trong y tế nói chung. Chẳng hạn, Nhà nước sẽ tổ chức BHYT cơ bản mang tính bắt buộc, còn bên cạnh đó sẽ tổ chức hoặc cho phép tư nhân cùng tổ chức  BHYT bổ sung để tạo nên sự đa dạng và phục vụ được nhiều đối tượng tham gia BHYT. Với các dịch vụ y tế cũng cần có sự phân định rạch ròi như vậy. Với cái cách chúng ta làm BHYT tự nguyện mở như hiện nay, tỷ lệ người dân tham gia BHYT tuy có tăng, song cũng rất đáng băn khoăn bởi cái được cũng ngang bằng cái không được.

      Đối với lĩnh vực bảo hiểm, nông dân luôn là thị trường đầy tiềm năng khi chiếm khoảng 70% dân số. Việc thiết kế một mô hình BHYT phù hợp  để người nông dân có thể (và sẵn sàng) tham gia vào mạng lưới BHYT  quốc gia sẽ là giải pháp hữu hiệu để tiến tới BHYT toàn dân. Tuy nhiên, để xây dựng được mô hình này, ngoài việc mức đóng BHYT phải tương đối thấp  phù hợp với mức thu nhập còn rất khiêm tốn của đa số nông dân thì Nhà nước cũng cần có chính sách hỗ trợ đối với họ. Trung Quốc đã làm rất tốt mô hình này, trong 50 đồng đóng BHYT của nông dân, Nhà nước đã bỏ ra đến 40 đồng (20 đồng từ ngân sách Trung ương và 20 đồng từ ngân sách địa phương). Kết quả là đa số nông dân Trung Quốc đều được bảo hiểm. 

      Dĩ nhiên với một mức đóng thấp thì quyền lợi được hưởng cũng sẽ  phải khuôn lại ở mức độ nào đó. Chính vì vậy, việc xây dựng gói quyền lợi cơ bản là rất cần thiết. Trong khuôn khổ mọi thứ đều có hạn, cả tiền đóng góp của người dân lẫn ngân khố quốc gia thì việc “liệu cơm gắp mắm” để bảo toàn quỹ là tất yếu. Có người ví von rằng BHYT của chúng ta ngày nay giống như một người khổng lồ đang đắp một cái chăn bé xíu, xoay kiểu gì cũng hở, hỏi làm sao không lạnh. Thu đã thấp mà phạm vi chi trả của BHYT lại rộng quá. Không ai dám bảo hiểm rộng rãi như vậy vì nếu cứ làm tràn lan Quỹ BHYT sẽ không đủ khả năng để cân đối.

      Sự hỗ trợ của Nhà nước cho các nhóm yếu thế là rất cần thiết để mở rộng độ bao phủ của BHYT. Nhưng ở đây đang có sự lẫn lộn giữa chính sách BHYT với các chính sách ưu đãi xã hội khác của Nhà nước (đối với người nghèo, người có công, trẻ em dưới 6 tuổi…). Đã là BHYT thì phải tính toán đồng ra đồng vào để cân đối thu chi. Trong khi các chính sách miễn giảm lại bắt Quỹ BHYT phải “cõng “hết. Thậm chí còn phải gánh thêm cả chi phí vận chuyển lên tuyến trên hay trường hợp tai nạn giao thông… Thật dễ hiểu vì sao Ban soạn thảo đã không thể đưa ra bài toán cân đối Quỹ nếu các yếu tố đầu vào cố định mà đầu ra vô định như vậy.

      Bài toán còn chưa thể tính vì liên quan đến BHYT còn một loạt các yếu tố như viện phí, chính sách cải cách tiền lương, chính sách đầu tư cho y tế… Xây dựng chính sách BHYT cần đi song hành với việc cải cách tổng thể chính sách tài chính y tế. Như viện phí chẳng hạn, cứ tính cho hết cả phần chi trực tiếp cho người bệnh lẫn chi gián tiếp qua đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị… Để trên cơ sở đó phân định Nhà nước sẽ chi được những gì, phần nào BHYT phải gánh và phần nào dân tự bỏ ra. Nếu không rõ được việc này thì Quỹ BHYT trước sau gì cũng sẽ đổ. 

      Bao giờ sẽ có BHYT toàn dân?

      BHYT bắt buộc phải là cơ sở để giải quyết những tồn tại của BHYT tự nguyện. Điều này lý giải vì sao Chính phủ lại đặt ra lộ trình để đưa dần các nhóm đối tượng vào diện bắt buộc. Song nói thì dễ nhưng thực thi mới là vấn đề. Rất nhiều ý kiến băn khoăn về tính khả thi của lộ trình thực hiện BHYT bắt buộc được quy định tại Điều 13 của dự án Luật. Liệu tới năm 2012 có hoàn tất được kế hoạch đã đề ra? Các bước đi đã được xác lập nhưng giải pháp thì chưa có. Với diện bắt buộc còn tương đối hẹp như hiện nay mà việc áp đặt tuân thủ đã rất khó khăn (chỉ 50% đối tượng bắt buộc thuộc khối doanh nghiệp tham gia đóng BHYT). Nếu mở rộng, rõ ràng dự luật cần tính tới các biện pháp nhằm nâng cao tính tuân thủ. 

      Khả năng “đảm đương” của Nhà nước cũng là một yếu tố cần cân nhắc. Trong dự luật có đến 20/24 đối tượng thuộc diện bắt buộc cần sự hỗ trợ của Nhà nước. Sẽ là một con số rất lớn mà ngân sách phải chi ra trong vài ba năm tới. Có quá lạc quan không khi con đường đi đến BHYT toàn dân của các nước trung bình phải mất vài chục năm, mà họ giàu hơn ta rất nhiều?  

      Cuối cùng, là câu hỏi về khả năng đáp ứng của hệ thống y tế hiện hành. Điều này dĩ nhiên  không thuộc phạm vi điều chỉnh của Luật, song có liên quan mật thiết với lộ trình đi đến BHYT toàn dân. Việc phát triển hệ thống BHYT, tăng độ bao phủ phải đi đồng bộ cùng với tăng năng lực của chính hệ thống y tế. Người dân sở dĩ vẫn “quay lưng” lại với BHYT là vì môi trường cung cấp dịch vụ y tế ở Việt Nam chưa phải là môi trường thuận lợi cho BHYT. Điều đầu tiên là dịch vụ y tế của ta chưa đảm bảo chất lượng, đầu tư cho y tế cơ sở chưa được triển khai đồng bộ, vẫn còn quy cách làm việc kiểu cũ, thủ tục hành chính nặng nề… dẫn đến người tham gia BHYT chịu nhiều áp lực, từ việc đóng BHYT cho tới khám, chữa bệnh BHYT cũng gặp nhiều cản trở.  

      Dự Luật sẽ được trình Quốc hội cho ý kiến tại Kỳ họp thứ Ba sắp tới. Từ đây tới đó chẳng còn nhiều thời gian nên chẳng thể trông đợi có được những thay đổi ngoạn mục ngay lập tức. Tuy nhiên, những tồn tại hiện nay là rất trầm trọng mà ta cần suy nghĩ trước khi bắt tay vào làm luật. Để có một tầm nhìn và một chính sách nhất quán về con đường phát triển lâu dài của BHYT.

Thanh Trà(Nguoidaibieu.com.vn)