Bảo hiểm bắt đầu mạnh tay với trục lợi

altTổng công ty Bảo hiểm Bảo Việt vừa thông báo công khai tới đông đảo khách hàng về cách thức xử lý của Công ty đối với các trường hợp có dấu hiệu/thực hiện hành vi trục lợi bảo hiểm con người.

Bảo hiểm Bảo Việt đã liệt ra các trường hợp bảo hiểm được đúc kết từ kinh nghiệm thực tế và các bước triển khai sau khi phát hiện các hành vi mang dấu hiệu trục lợi. Đặc biệt, Công ty không ngần ngại công bố rộng rãi tới khách hàng của mình tên 3 cơ sở y tế đã có hành vi cấu kết với người được bảo hiểm để trục lợi bảo hiểm. Đó là Nha khoa Cali – số 303 Cách Mạng Tháng Tám, Phường 12, Quận 10, TP. HCM; Nha khoa Nhật Mỹ 2 – số 9 Vĩnh Hội, Phường 4, Quận 4, TP. HCM và Nha khoa Happy – 26 Hàm Nghi, TP. Đà Nẵng. Theo đó, người được bảo hiểm khám chữa bệnh ở ba cơ sở y tế trên sẽ không được Bảo hiểm Bảo Việt chấp nhận bồi thường.

Với động thái kể trên, dường như Bảo hiểm Bảo Việt là DN bảo hiểm phi nhân thọ đầu tiên áp dụng biện pháp mạnh đối với các hành vi trục lợi bảo hiểm của khách hàng, trong bối cảnh trục lợi bảo hiểm đang có diễn biến khôn lường, lan rộng dưới nhiều hình thức. Trước đó, những thông báo kiểu như thế này chỉ được các DN bảo hiểm ban hành dưới dạng lưu hành nội bộ, chứ không công khai.

Bảo hiểm Bảo Việt cho biết, năm 2012, Công ty đã phát hiện hàng ngàn vụ trục lợi bảo hiểm, trong đó nhiều nhất là ở nghiệp vụ bảo hiểm con người. Số tiền từ chối bồi thường đối với trục lợi bảo hiểm ở tất cả các nghiệp vụ lên tới gần 20 tỷ đồng.

Chia sẻ với ĐTCK, một số DN bảo hiểm phi nhân thọ khác cho rằng, bản thân họ cũng đã nghĩ đến việc công khai rộng rãi các đơn vị trục lợi bảo hiểm, nhưng đó là vấn đề tế nhị, đồng thời cũng ngại phản ứng của khách hàng và bên đối tác, nên không dám công khai. Tổng công ty Bảo hiểm PVI cũng vậy. Lãnh đạo DN này cho hay, PVI chỉ tập trung làm tốt công tác đánh giá rủi ro, chú trọng công tác quản lý nghiệp vụ, đầu tư hệ thống công nghệ thông tin…, chưa chưa dám mạnh tay như Bảo hiểm Bảo Việt.

Thực tiễn phát hiện trục lợi bảo hiểm con người cho thấy, các trường hợp trục lợi thường biểu hiện ở những hành vi sau: không đến khám chữa bệnh nhưng giả mạo chứng từ y tế để được hưởng tiền bảo hiểm; câu kết với cá nhân, tổ chức y tế như bác sĩ, cơ sở khám chữa bệnh, cơ sở kinh doanh dược phẩm… để phát hành chứng từ y tế không đúng với thương tật, bệnh tật, tình trạng sức khỏe thực tế.

Khi phát hiện những dấu hiệu nói trên, các DN bảo hiểm thường căn cứ vào Luật Kinh doanh bảo hiểm, Quy tắc bảo hiểm và các văn bản pháp luật liên quan để triển khai các bước như thông báo và phối hợp với người được bảo hiểm/chủ hợp đồng bảo hiểm để tiến hành xác minh hồ sơ/giám định tại cơ quan chức năng liên quan; thông báo kết quả xác minh/giám định cho họ. Nếu kết quả này thể hiện người được bảo hiểm trục lợi bảo hiểm hoặc không đến xác minh hồ sơ/giám định theo thông báo, phía bảo hiểm sẽ từ chối bồi thường, đồng thời xóa tên người được bảo hiểm ra khỏi danh sách bảo hiểm, không hoàn phí bảo hiểm cho thời gian còn lại của hợp đồng bảo hiểm.

Tuy nhiên, trong nhiều vụ việc phát hiện có dấu hiệu trục lợi bảo hiểm, để đấu tranh, chứng minh là rất khó khăn. Đặc biệt, tình trạng trục lợi bảo hiểm đang có diễn biến phức tạp, với số lượng các vụ năm sau thường cao hơn năm trước, do số người thực hiện trục lợi ngày càng cao và hành vi trục lợi ngày càng tinh vi. Mặc dù vậy, một số DN bảo hiểm cho rằng, nhờ làm tốt công tác đánh giá rủi ro, chú trọng công tác quản lý nghiệp vụ, đầu tư hệ thống công nghệ thông tin…, nên kết quả kinh doanh của DN không bị ảnh hưởng quá nhiều bởi hành vi trục lợi.  

     

    Theo Nghị định số 92/2011/NĐ-CP ngày 17/10/2011 quy định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực bảo hiểm y tế, các hành vi lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc mà thực tế không có người bệnh nhưng chưa đến mức truy cứu trách nhiệm hình sự, bị xử phạt từ 500.000 đồng đến 24 triệu đồng; kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng, phạt từ 300.000 đồng đến 40 triệu đồng; cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật không đầy đủ trong khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, phạt từ 500.000 đồng đến 40 triệu đồng; lạm dụng dịch vụ y tế trong khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, phạt từ 500.000 đồng đến 40 triệu đồng; áp sai về giá, ghi sai chủng loại, đơn vị, tên dịch vụ kỹ thuật trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, phạt từ 500.000 đồng đến 40 triệu đồng; gây khó khăn, cản trở đến việc khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, phạt từ 500.000 đồng đến 6 triệu đồng…


    Nguồn tinnhanhchungkhoan.vn

    {fcomment}

3 BÌNH LUẬN

BÌNH LUẬN

Please enter your comment!
Please enter your name here